Considerazioni sui sintomi, le cause e la cura degli attacchi di panico: l'efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale

a cura del Dr Gaspare Costa

Susanna Benassi intervista il Dr G. Costa sulle cause, le manifestazioni e la cura degli attacchi di panico http://www.viviversilia.it/sos-attacchi-di panico

L’attacco di panico si presenta come un breve ma intenso stato d’ansia accompagnato dalla certezza che qualcosa di terribile ( morte, infarto, svenimento, perdita di controllo etc.)  stia per accadere; questa convinzione è quasi sempre accompagnata da spavento, paura, angoscia, fino a veri e propri stati di terrore. La paura di morire che spesso si manifesta negli attacchi di panico può assumere diverse forme come l’infarto, l’ictus o una crisi respiratoria; altre volte, la minaccia  per la propri vita implica la paura di perdere il controllo, di svenire o impazzire. La perdita di controllo è spesso immaginata come incapacità  di essere presenti a se stessi,  di non avere più il controllo sui propri comportamenti e poter commettere quindi  atti riprovevoli (urlare, inveire, dire cose strane etc.).

Lo svenimento, cosa alquanto rara negli attacchi di panico, è spesso vissuto come  paura di perdere i sensi  e   trovarsi in balia degli altri; generalmente, la paura di svenire è correlata con il timore  di essere  svelati in pubblico come fragili, deboli, insicuri, bisognosi d’aiuto, il  che contrasta con la rappresentazione  ( forte, sicuro, autonomo) che il panicoso spesso  vuol dare di se stesso. La forma con cui l’attacco di panico può presentarsi (paura di morire, impazzire, svenire, perdita di controllo) è, con ogni probabilità, influenzata dalla storia personale, dagli apprendimenti e dagli  eventi sensibilizzanti che hanno generato e poi strutturato  le credenze,  mediante le quali, la persona affetta da attacchi di panico interpreta in maniera catastrofica  le sensazioni somatiche ( innocue) prodotte dall’ansia.

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Perche delle sensazioni fisiche, fastidiose ma innocue, causate dall’ansia vengono interpretate come la prova di un imminente catastrofe fino a temere  la morte?

In sintesi,  l’attacco di panico  si produce come conseguenza dell’ interpretazione catastrofica  di sensazioni somatiche provocate dall’ansia che innescano tutta una serie di eventi che determinano l’inasprimento dei sintomi che caratterizzano gli attacchi di panico (tachicardia, sudorazione, fame d’aria, dolore al petto, senso di soffocamento,  confusione, derealizzazione, depersonalizzazione etc.). Un caso clinico ci aiuterà a  chiarire  i vari fattori che contribuiscono ad innescare e a  mantenere gli attacchi di panico.Luisa, 25 anni, laureanda in Sociologia, da sempre è considerata una ragazza forte e determinata, la spalla ideale per ogni amico che ha bisogno di conforto o di un  qualsiasi aiuto. Luisa è  sempre  stata orgogliosa di sapersela cavare da sola dimostrando, a se stessa e agli altri, di saper stare al mondo senza essere condizionata da compromessi o ricatti. 

 Nell’ultimo periodo ha dovuto fronteggiare tutta una serie di eventi stressanti (tesi di laurea, trasferimento in un'altra città, conflitti con il fidanzato, precarie condizioni di salute della mamma)  che ne hanno condizionato il normale equilibrio : si sente più stanca, dorme solo poche ore, ma è  convinta di  riuscire a gestire tutti gli eventi con la solita efficacia.Una mattina, dopo aver assistito per tutta la notte la madre in ospedale, Luisa ha in programma di recarsi in facoltà per parlare con il Professore degli ultimi dettagli della tesi, durante il tragitto in metropolitana inizia ad avvisare delle strane sensazioni: il cuore inizia a battere velocemente, come non era mai successo, inizia a sudare, sente dei formicoli alle mani, dolore al petto, il respiro diventa affannoso fino a sentirsi soffocare. Luisa si spaventa, pensa che il suo cuore stia cedendo, per la prima volta è terrorizzata, si sente inerme, impotente,  ha paura che un infarto la stia portando via; angosciata, rivede flash  della  propria vita mentre, con le ultime forze, lancia un grido di aiuto. Luisa viene accompagnata in ambulanza al pronto soccorso e, dopo gli accertamenti del caso, viene dimessa con una diagnosi di attacco di panico.

Cosa è successo a Luisa?  Quali sono le cause che, probabilmente, hanno innescato l’attacco di panico?

In sintesi, nel caso di Luisa, si possono evidenziare alcuni fattori che sembrano avere un ruolo chiave nell’innesco degli attacchi di panico. Luisa sembra il tipo di persona che ha l’esigenza di controllare tutto con la massima efficacia;  appare particolarmente motivata a mostrarsi forte, autonoma, determinata mentre, sembra non accettare, vissuti di fragilità, debolezza, bisogno di aiuto. Un fattore ancora più determinante è rappresentato dalle molte situazioni stressanti ( quasi sempre presenti negli inneschi degli attacchi di panico)  che aumentano il senso di responsabilità di Luisa costringendola a fronteggiare diversi eventi stressanti nello stesso tempo; inoltre, questo stress,  costringe Luisa a dormire solo poche ore  per notte con il risultato di  affaticarla sempre di più.  Queste condizioni  possono aver potuto minare le condizioni di Luisa predisponendola all’attacco di panico; immaginiamola mentre, dopo aver dormito solo poche ore, si reca ansiosa in facoltà per l’ennesimo appuntamento importante. 

Durante il viaggio in metropolitana inizia a sentire delle sensazioni minacciose, le sembra che il cuore batta più velocemente ( evento normale se si considerano tutti gli sforzi psico-fisici  affrontati da  Luisa) e questo basta a spaventarla. La tachicardia viene subito interpretata come un segnale di minaccia ( infarto) che, allarmandola ancor di più,  innesca la classica risposta di attacco-fuga che prepara l’organismo a fronteggiare una minaccia per la propria vita. La risposta di attacco-fuga ha la caratteristica, proprio perché evolutivamente è nata per combattere o fuggire, di “attivare” l’organismo; in sostanza, tale risposta comporta  il rilascio di adrenalina  che produce un aumento della frequenza cardiaca e di altri eventi fisici che confermano la credenza di Luisa che il cuore sta scoppiando, a questo punto l’ansia di Luisa aumenta fino a divenire prima angoscia e poi terrore.

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La fame d’aria  produce un altro fattore tipico  degli attacchi di panico: l’iperventilazione;  durante  la crisi di panico la persona, per ovviare al bisogno d’aria, respira più velocemente alterando, in questo modo, il normale metabolismo tra l’ossigeno e l’anidrite carbonica presente nell’organismo, questa alterazione è responsabile sia dell’aumento dell’intensità che della produzione di nuovi sintomi ( depersonalizzazione, de realizzazione, intorpidimento, formicoli, sbandamento, bocca secca etc.).  Il fatto che l’attacco di panico si sia manifestato in metropolitana, dove la persona può temere di non poter fuggire in caso di necessità e l’aria  è viziata ha, probabilmente, accentuato tutto il processo.  Generalmente, il primo attacco di panico ha una straordinaria capacità di stravolgere la vita delle persone; gli effetti negativi più evidenti riguardano la messa in atto degli evitamenti e di altri comportamenti protettivi: entro la prima settimana dal primo attacco di panico  le persone iniziano ad evitare progressivamente tutti i luoghi e le situazioni che reputano pericolose  in relazione all’innesco degli attacchi di panico (ad esempio, Luisa probabilmente inizierà ad evitare la metropolitana o altri luoghi simili); se l’evitamento non  può essere messo in atto,  la paura di poter avere un attacco di  panico è segnalata dalla presenza di una forte ansia che spesso fa la sua comparsa diverso tempo prima di affrontare l’evento ( ansia anticipatoria).

Altri fattori che possono presentarsi subito dopo una crisi di panico sono rappresentati dalla tendenza ad allarmarsi eccessivamente, fino ad  innescare marcati stati d’ansia o angoscia,  rispetto a sensazioni fisiche che possono essere  interpretate come  segnali che anticipatano la crisi di panico; nel caso di Luisa possiamo immaginare come ella, dopo il primo attacco di panico, sarà probabilmente più attenta alle normali variazione del battito cardiaco del suo cuore che, probabilmente, interpreterà come segnali di minaccia a cui, a circolo vizioso, si accompagnerà un crescente stato d’ansia che accelererà ulteriormente la frequenza cardiaca. In sostanza, dopo il primo attacco di panico, le persone scannerizzano il proprio corpo con maggior frequenza alla ricerca di segnali di minaccia che puntualmente trovano ( attenzione selettiva). Un altro fattore importante è rappresentato dallo stato depressivo che spesso si associa agli attacchi di panico.

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Come curare gli attacchi di panico

I dati della letteratura scientifica, per esempio le indicazioni dell’ American Psychiatric Association, provano che le terapie più efficaci per la cura del disturbo di panico sono rappresentate dalla psicoterapia cognitivo comportamentale, considerato il trattamento di prima scelta,  e della terapia psicofarmacologica ( ovviamente non si esclude l’efficacia di altre forme di psicoterapie, semplicemente l’APA prende in considerazione le prove di efficacia dimostrabili); notevole sembra essere  l’efficacia anche della cosiddetta terapia integrata, ovvero psicoterapia cognitivo comportamentale associata a farmaci. La psicoterapia cognitivo comportamentale dispone di una serie di strumenti che hanno dimostrato tutta la loro efficacia nella cura del panico e, più in generale, nella terapia dei disturbi d’ansia. La prima parte della terapia è focalizzata sulla ricostruzione di un tipico attacco di panico avuto dal paziente; questa ricostruzione è finalizzata a creare una sorta di “mappa” che identifica tutti gli elementi che contribuiscono ad innescarlo e a mantenerlo.

La “mappa” favorisce l’orientamento e la previsione dei vari fattori implicati nell’attacco di panico riducendo, in questo modo,  il classico vissuto di impotenza e fatalità implicati nel disturbo.  La “mappa” ha inoltre il compito di spiegare il ruolo dell’ansia, delle interpretazioni catastrofiche e dell’iperventilazione nell’innesco del panico favorendo, in questo modo, la comprensione e la fronteggi abilità dell’evento; parimenti, vengono ricostruiti  i circoli viziosi di mantenimento  ( evitamenti, comportamenti protettivi, relazioni personali disfunzionali etc.) che contribuiscono alla cronicizzazione degli attacchi di panico.

Panico e psicoterapia cognitivo comportamentale

Il processo di “decatastrofizzazione” delle sensazioni somatiche provocate dall’ansia,  costituisce il cuore dell’intervento cognitivo nella cura del panico; lo psicoterapeuta, attraverso l’implementazione di varie strategie ( dialogo socratico, psicoeducazione dell’ansia, esposizioni enterocettive, esposizioni graduali in immaginazione o dal vivo) ha il compito di demolire tutte quelle “credenze” ( morire, svenire, perdere il controllo, avere un infarto etc.)  che innescano e mantengono gli attacchi di panico.  Fondamentalmente, la cura degli attacchi di panico esige il cambiamento della “credenza” con cui si interpretano i sintomi legati all’ansia: da catastrofiche ha innocue.  La ristrutturazione delle credenze catastrofiche spiega, con ogni probabilità, la maggior efficacia e il minor numero di ricadute che si registra  nel trattamento cognitivo comportamentale rispetto alla sola terapia farmacologica. La terapia farmacologica agisce, infatti, sulla sola manopola dell’ansia lasciando inalterate le credenze catastrofiche, ciò può implicare la ricaduta alla sospensione del farmaco.

Dr Gaspare Costa

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